年级专业

籍贯

出生地

政审对象基本情况

与发展对象的关系

姓名

出生年月

政治面貌

单位、职务或职业

政治审查内容

在历史上重大政治斗争中有无重大问题
（没有请写“无”，如有，请写明其表现，下同）

有无参加非法组织

有无违法违纪和违反社会公德行为

其他需要作说明的问题

政审单位意见

政审人签名：

盖章

时间：     年      月      日